Согласие на флюоресцентную ангиографию
Пациент _____________________________________________________________________
1. Я, __________________________, разрешаю _____________________ провести флюоресцентную ангиографию.
2. Ангиография – это диагностическое обследование, при которой выполняется серийное фотографирование для определение состояния кровообращения сетчатки и хориоидеи. Контрастное вещество вводится внутривенно.
3. Так как флюоресцеин ярко-желтого цвета, кожа может приобрести желтоватый оттенок на несколько часов. Контраст выводится почками, поэтому моча приобретает ярко-желтый цвет на 24-36 часов.
4. Нижеперечисленные осложнения встречаются менее чем у 0.2% пациентов: тошнота, головная боль, расстройство желудка, рвота, головокружение, потеря сознания, зуд (связанны с флюоресцеином). В очень редких случаях может развится угрожающая жизни анафилаксия. Вытекание контраста из сосудов в ткани вызывает боль.
Женщинам
5. Флюоресцеин не назначается при беременности, хотя научные доказательства отрицательного воздействия флюоресцеина на плод отсутствуют.
Подтверждаю что я не берменна _________________.
6. Я разрешаю _________________________ назначить то лечение, которое он/она посчитает нужным.
7. Я понимаю что никаких гарантий по поводу данного обледования мне не дается.
Пациент/опекун___________________ Дата____________________
Свидетель ________________________Дата____________________