Согласие на флюоресцентную ангиографию

Пациент _____________________________________________________________________

1.   Я, __________________________, разрешаю _____________________ провести флюоресцентную ангиографию.

2.      Ангиография – это диагностическое обследование, при которой выполняется серийное фотографирование для определение состояния кровообращения сетчатки и хориоидеи. Контрастное вещество вводится внутривенно.

3.      Так как флюоресцеин ярко-желтого цвета, кожа может приобрести желтоватый оттенок на несколько часов. Контраст выводится почками, поэтому моча приобретает ярко-желтый цвет на 24-36 часов.

4.      Нижеперечисленные осложнения встречаются менее чем у 0.2% пациентов: тошнота, головная боль, расстройство желудка, рвота, головокружение, потеря сознания, зуд (связанны с флюоресцеином). В очень редких случаях может развится угрожающая жизни анафилаксия. Вытекание контраста из сосудов в ткани вызывает боль.

Женщинам

5.      Флюоресцеин не назначается при беременности, хотя научные доказательства отрицательного воздействия флюоресцеина на плод отсутствуют.

Подтверждаю что я не берменна _________________.

6.      Я разрешаю _________________________ назначить то лечение, которое он/она посчитает нужным.

7.      Я понимаю что никаких гарантий по поводу данного обледования мне не дается.

Пациент/опекун___________________ Дата____________________

Свидетель ________________________Дата____________________