Диабетическая ретинопатия

Поражение сетчатки

Наиболее тяжелым глазным проявлением сахарного диабета является поражение сетчатки - диабетическая ретинопатия. В настоящее время диабетическая ретинопатия является первой причиной необратимой слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. В США, несмотря на высочайший уровень организации осмотров, наличие лазерных установок и специализированных хирургических клиник, ежегодно становятся слепыми в результате диабетической ретинопатии более 8 тысяч человек. Поэтому знание этой патологии пациентами, страдающими СД, мы считаем особенно необходимым.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15 - 20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25 - 37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса.

Для удобства восприятия информации пациентами, рассказ о течении диабетической ретинопатии в данной лекции несколько упрощен, будет изложена лишь суть процесса без углубления в офтальмологические подробности.

В течении диабетической ретинопатии различают две последовательные стадии: непролиферативную (менее тяжелую) и пролиферативную (тяжелую) фазы.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Для менее тяжелой непролиферативной стадии процесса наиболее характерно изменение сосудов сетчатки различного калибра. Вены становятся несколько полнокровными, расширенными, извитыми, просвет их становится неравномерным, они приобретают вен бус (существует офтальмологический термин - четкообразные вены) (рис. 1)

Рис. 1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

.

Стенки артериальных сосудов уплотняются (рис. 2), иногда закрывается полностью просвет мелких артериальных стволов (артериол).
Наиболее тяжелым и значительным является поражение капиллярного русла сетчатки. Капилляры являются самыми мелкими сосудами, именно через них и происходит непосредственный обмен веществ между кровью и тканями организма. Тяжесть диабетического процесса в различных органах довольно часто связана с распространенным поражением капилляров.

Рис. 2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Изменения капилляров при сахарном диабете могут быть различными. С одной стороны, идет ухудшение состояния сосудистой стенки - она становится «порозной», как сито. Через такую измененную стенку из сосуда начинает «просачиваться» жидкая часть крови с растворенной в ней белками, жирами и т.д. Так возникает отек сетчатки. Она становится утолщенной, нарушаются связи между нервными клетками, часть клеток сетчатки погибает.

Наряду с изменениями сосудистой стенки происходят и другой процесс - процесс закрытия, запустевания капиллярных сосудов. Возникают зоны «инфарктов» сетчатки, в которых погибает часть нервных клеток. В этих областях сетчатка уже не способна воспринимать световую информацию. При осмотре глазного дна они выглядят как белесоватые фокусы, «ватообразные» очаги». Иногда в специализированной литературе их называют «мягкими экссудатами» (рис. 3, 4).

Рис. 3. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. «Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.

Рис. 4. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. «Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.

На стадии непролиферативной диабетической ретинопатии на глазном дне видны изменения артериальных и венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния (рис. 5, 6, 7), участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково - жировых комплексов (в специализированной литературе их иногда называют «твердыми экссудатами») (рис. 8).

Рис. 5. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Рис. 6. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Рис. 7. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Основной причиной снижения зрения на этой стадии процесса является отек центральной области сетчатки - диабетический отек зоны желтого пятна, диабетическая макулопатия (рис. 9). Коварство сахарного диабета состоит в том, что он чаще поражает именно центральную область сетчатки, наиболее значимую, дающую высокую остроту зрения, способность читать.

По статистическим данным диабетический отек центральной области сетчатки встречается у 10-20% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Более характерна диабетическая макулопатия для пациентов со П типом сахарного диабета. Массивный отек желтого пятна с множественными липидно-белковыми отложениями у молодых пациентов с 1 типом СД часто указывает на длительное отсутствие компенсации заболевания, и мы настоятельно рекомендуем таким пациентам обратиться к эндокринологу.

На ранних стадиях развития отека центральной области сетчатки пациенты ощущают ухудшение, затуманенность зрения вдаль, затруднения при чтении. На поздних стадиях зрение вдаль снижается значительно, теряется способность к чтению, может появиться ощущение темного (серого или черного) пятна в центре поля зрения.